病院などで診療を受けると、基本的には「保険診療」の範囲内での診療となります。風邪や一般的な怪我では、3割負担で医療を受けられることがほとんどです。

しかし「自費診療」と呼ばれる、保険診療の対象外となる治療・診療やリハビリがあります。その診療では医療費負担が10割となり、多額の医療費を払うこととなります。

では「自費診療」「自由診療」や「自費リハビリ」とは、どういった内容の際に定義されるのでしょうか。この記事では、自費診療と保険診療の違いや診療内容・負担金について解説します。

自費診療と保険診療の違いとは？保険適用の基準を解説

自費診療と保険診療が切り替わる場合とはどういった治療を行なう時なのでしょうか？ここでは、自費診療と保険診療の違いについて解説します。

自費診療＝10割負担の診療

自費診療とは「医療費全額（10割）負担の診療・治療」を指します。保険適用の診療では診療費が1割～3割負担となりますが、自費診療では10割＝全額負担となります。

なぜ全額負担となってしまうのかというと、保険診療には元々適用範囲が定められているからです。

まだ認可されていない薬や治療法など、保険診療では定められていない治療方法は多いです。また、審美に関わる治療などは、自費診療となります。

保険適用の基準は「傷病の改善であるかどうか」

保険適用の基本となる基準は「傷病の改善のための診療であるかどうか」です。

例えば、具合が悪くなって診察を受ける際は保険適用となります。しかし、具合が悪くなった原因を治す薬がまだ未認可の薬だった場合、その薬を購入する費用は全額負担です。

保険適用となる薬は、厚生労働省が定めた「薬価基準」に記載されている薬のみとなります。新しく「薬価基準」に収録される薬は厚生大臣によって認可され、60日～90日以内には収載されます。

自費診療の具体例

保険診療の対象とならない治療・診療は、以下のような内容が当てはまります。

• 予防注射
• 人工妊娠・中絶
• 健康診断・人間ドック
• 美容整形手術全般（歯科審美を含む）
• 業務上のケガ・病気（健康保険でなく労災保険適用）
• その他保険適用範囲に定められていない治療・リハビリ

ただし、上記の内容でも例外として保険適用となる場合があります。命に関わる場合、または労務に支障をきたす場合です。

【参考:厚生労働省「薬価基準収載品目リスト及び後発医薬品に関する情報について」】

自費なら自由に診療可能？自費診療のメリット・デメリットとは

自費診療は保険診療とは違って費用負担が重くなります。しかし、自費診療ならではのメリットもあります。ここでは、自費診療のメリット・デメリットについて解説します。

ここでは、自費診療のメリットとデメリットについて解説します。

自費診療のメリットは「制限のなさ」

自費診療の最大のメリットは「制限のなさ」です。ここでいう制限とは治療方法や薬だけでなく、治療にかかる時間や技術のことも指します。

例えば、事故や脳卒中などの術後入院は、原則として90日までとされています。ただし、これは保険適用での入院です。

退院以降の治療・リハビリで保険適用範囲内に収めようとすると、日常生活の改善だけの範囲に留まります。発展的な治療・リハビリは保険適用外です。

自費リハビリでは、「またスポーツができるようになりたい」といったような希望に沿ったリハビリも可能です。しかし、保険適用ではできません。

自費診療のデメリットは主に金額面

自費診療の最大のデメリットは、金額負担が非常に大きい点です。

保険診療では、未就学児や高齢者は1割、その他の年代では3割負担が基本です。どんなに治療費がかかっても、7割は保険組合が負担します。

しかし、自費診療では医療費が全額自己負担となります。保険診療と自費診療が混在している場合でも、自費診療の範囲が1つでも含まれれば全額自己負担です。

またもう一つのデメリットとして、不測の事態が起きる可能性があります。治療法によっては日本で未承認のものを使用することになるため、リスクを承知で治療を受けるケースもあるのです。

【ケース例】自費診療と保険診療の負担金計算方法とは？

自費診療は基本全額負担ですが、負担軽減される場合があります。ここでは、保険診療の負担金計算パターンと、自費診療で負担軽減できるケースについて解説します。

保険診療の負担金は高額医療でも恩恵が大きい

本来、保険診療での負担金は原則3割が基本です。しかし医療費が大きくなり、3割負担でも高額の負担になってしまった場合は「高額療養費制度」を利用できます。

高額療養費制度は、1ヶ月に支払う医療費が自己負担限度額（所得額に応じる）以上になった際に超過分が払い戻される制度です。健康保険組合に所属している場合、自己負担限度額が以下のようになります。

年収	自己負担限度額計算式
約1,160万円～	252,600円＋(1ヶ月の総医療費－842,000円)×1％
約770万円～約1,160万円	167,400円＋(1ヶ月の総医療費－558,000円)×1％
約370万円～約770万円	80,100円＋(1ヶ月の総医療費－267,000円)×1％
～約370万円	57,600円

そのため、保険診療は「原則3割負担である」以上に大きな恩恵を受けられる診療でもあります。

自費診療でも負担軽減されるケース：先進医療

自費診療でも負担軽減される場合があります。厚生労働大臣が認可した医療技術である「先進医療」を利用したケースです。先進医療を利用した場合、一部保険診療が適用されます。

例えば、治療費が1ヶ月100万円かかったとします。50万円が先進医療分、残りの50万円が保険診療の対象です。自費診療の範囲だった場合、保険診療が混ざっていても100万円全てが全額負担となります。

しかし、先進医療の場合は残りの50万円が保険診療の対象となり、自己負担額は3割＝15万円です。年収が400万円だった場合、以下のような計算式になります。

80,100+(500,000-267,000)×1%=保険診療の自己負担限度額：82,430円

先進医療の負担額と合わせると、自己負担総額は582,430円です。

自費診療でも負担軽減されるケース：がん保険

自費診療であっても負担軽減されるケースがあります。それは民間のがん保険を利用するケースです。がん保険を利用すれば、がん治療において自由診療を選んでも負担金が軽減されます。

保険会社によってタイプが異なります。基本的には「実損填補タイプ」と「定額給付タイプ」の2種類です。

実損填補タイプは、実際にかかった医療費を補償してくれます。そのため、患者は医療費の心配なく治療を選ぶことが可能です。

定額給付タイプは、設定された条件を達成していると給付金や一時金が受け取れるタイプです。給付金は医療費や入院費など自由に使えます。

まとめ：自費診療は保険診療とは違って治療方法を選べるが負担が大きい

自費診療は保険診療とは違い、幅広い治療方法やリハビリを選べるのがメリットです。まだ未承認の薬やリハビリなど幅広く適用できます。

しかし、負担金が大きくなるのがデメリットです。保険診療では原則3割なのに対して、自費診療では全額負担となります。費用によっては高額の負担となってしまうでしょう。

ただし、高額治療に対しては民間の保険会社で備えることも可能です。また、先進医療の場合は一部保険適用となり、負担が軽減されることもあります。もしもの時のために、保険の適用範囲を確認しておくようにしましょう。